История по психиатрии шизофрения. История болезни по психиатрии: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При пе

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра психиатрии и наркологии

История болезни

Больного ФИО

Куратор: Галиуллина К. 557 группа ОМ.

Преподаватель: Шамарданова О. М.

Астана 2012

I. Паспортная часть

ФИО больного: ФИО

Год рождения: 9.10.1990 год.

Семейное положение: не женат.

Пол: Мужской.

Образование: 9 классов средней школы.

Место рождения: Казахстан, Каргалы.

шизофрения сон потеря восприятие

II. Жалобы

На момент госпитализации предъявлял жалобы на нарушение сна, потерю контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили голоса, которые звучат «внутри головы». Жалоб на момент курации не предъявлял. Со слов пациента, смутно помнит то, что происходило до госпитализации. Госпитализирован органами милиции. Также предъявляет жалобы на давящие боли в височных и теменной областях.

III. Анамнез жизни

Больной родился в 1990 году в Каргалы. Кроме него в семье есть еще братья. После рождения ребенок оставлен в детском доме, так как родителей лишили родительских прав. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 9 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 17 лет начал работать на стройке. С 12 лет стал курить, употреблять алкоголь. В 16 лет начал нюхать клей. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет.

IV. Анамнез диагностированного в настоящее время заболевания

Был впервые госпитализирован в 2008 году. Со слов пациента: «контролировал себя, но кто-то пытался управлять мыслями», «Джинн помогал излечиться». Слышал голоса, отказывался от пищи и подолгу не мог уснуть. Владеет порядковым счетом, умеет читать и писать.

Сам больной свое заболевание отрицает. Осознает, что становится злобным, агрессивным, чем и объясняет своё нахождение в психиатрической больнице. Впервые был госпитализирован в городе Караганда в 2008 году с психопатоподобным поведением. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 3 месяцев. Получал ноотропные препараты, витамины, производные фенотиазина. Эффект от лечения положительный. Отмечается сезонность летне-осенняя. После выписки продолжал работать на стройке. Пациент утверждает, что настоящая госпитализация связана с тем, что он под действием наркотических веществ ворвался в белый дом. На замечания не реагировал, вел себя агрессивно, неадекватно, нецензурно выражался.

V. Данные объективного исследования

Соматическое состояние:

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,50 С

Пульс: 74 уд/мин

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения; ротовая полость: слизистая розовая, влажная; зубы, язык: язык розовый; миндалины: не выходят за края небных дужек; живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей.

VI. Неврологическое состояние

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Объем движений глазных яблок полный. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больной устойчив. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.

VII. Психическое состояние

Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключенного или помраченного сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно;

Общее описание больного: внешне больной опрятен. Во время опроса ведет себя достаточно спокойно. Речь эмоциональна, но не ускорена, без заикания, без запинок, тихая, сопровождается выраженной жестикуляцией, во время разговора оглядывается по сторонам. Отвечает только на вопросы врача. Не употребляет непонятных слов.

Расстройств в сфере ощущений - повышения ощущений (гиперестезии), снижения (гипестезии), парестезий, сенестопатий, боли и других - также не выявлено;

Нарушений в сфере восприятия - В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Мышление: мышления по темпу, последовательности, правильности построения предложения не нарушено. Отсутствует способность к абстрактному мышлению и обобщению. Сверхценные, навязчивые или бредовые идеи в мышлении отсутствуют. Затруднялся объяснять смысл пословиц и поговорок. Смысл - буквальный. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», пациент ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого», выражение «светлая голова» пациент поясняет так: «человек со светлыми волосами».

Внимание неустойчиво, во время разговора озирается по сторонам, отвлекается, реагирует на действия других больных, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

Память: больной без труда повторяет за куратором все цифры, но через 2 минуты повторяет их с трудом. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол, Река. Количество воспроизведенных слов: Дом, Собака, Лицо, Дерево, Часы, Сыр, Сад, Мука. После первого предъявления пациент воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Знания и интеллект: Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Эмоционально-волевая сфера: наблюдаются признаки эмоциональной дефицитарности, что проявляется в эмоциональной холодности, раздражительности, агрессивности по отношению к людям в состоянии алкогольного опьянения. У больного присутствуют чувство ответственности, долга. Не безразличен к собственной личности, следит за внешним видом (моется, переодевается, причесывается).

Влечения: нарушений пищевого, полового и оборонительного инстинктов нет.

Воля: патологии воли нет.

Поведение: адекватное, мотивированное, целенаправленное.

Степень осознания больным факта своей болезни: полное отрицание своей болезни; больной говорит, что госпитализация связана в связи со злобным, агрессивным, неуравновешенным поведением, после употребления спиртных напитков.

План обследования:

3. Кал на я/гл

4. Микрореакция

5. БХ крови (альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, холестерин, АЛТ, АСТ)

7. УЗИ ОБП

Результаты лабораторных исследований:

Гемоглобин - 140 г/л

Эритроциты 4,5х10 12 /л

Лейкоциты 6,7х10 9 /л

Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2%

Холестерин - 6,0 ммоль/л

Альбумин - 43 г/л

Мочевина - 4,3 ммоль/л

Креатинин - 62 ммоль/л

Общий билирубин - 6,7 ммоль/л

Амилаза общая - 44

Цвет - светло-желтый

Реакция - кислая

Белок - отрицательный

Прозрачная

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Кал на яйца гельминтов отрицательный

УЗИ органов брюшной полости

Печень - 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхо структура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь - не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа - головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка - размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Расположение обычное обычное

Контуры ровные ровные

Размеры 74х29 мм 73х28 мм

Паренхима 9 мм 9 мм

Конкременты не определяются не определяются

Квалификация психического статуса:

Учитывая, что у больного имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что у него в голове «звучат голоса» антагонистического характера), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больного гипомнезией (плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания. Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больного низкий).

Синдромы:

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях.

Психопатоподобный синдром. Этот синдром проявляется в чрезмерной возбудимости, импульсивности, злобности и агрессивности при употреблении спиртных напитков или наркотиков.

Астенический синдром (астения) -- состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.

Психоорганический синдром -- симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего -- снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного -- автоматической реакции на появившийся раздражитель. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

Обоснование диагноза:

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение с легкой прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.?

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя и наркотических веществ. Органический травматический галлюцинаторно - бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данного больного также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), Необходимо также отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Жизненный - благоприятный. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Параноидная форма шизофрении и ее главные клинические проявления. Основные признаки и симптомы заболевания. Возвращение больных шизофренией к полноценной жизни. Общая система организации психиатрической помощи. Гебефреническая форма шизофрении.

реферат , добавлен 09.03.2014


Краткая характеристика и основные клинические проявления параноидной шизофрении, параноидного синдрома. Порядок постановки и обоснование данного диагноза, принципы составления схемы лечения и прогноз на выздоровление, рекомендации по дальнейшему лечению.

история болезни , добавлен 20.12.2011


Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение; умеренно выраженный параноидный тип дефекта; параноидный синдром. Исследование соматического статуса. Неврологическое и психопатологическое исследование. Клинический диагноз.

история болезни , добавлен 20.05.2008


Формы и симптоматика шизофрении - психического заболевания, характеризующегося расстройством мышления, восприятия, разрушением социальных связей и последующим разложением ядра личности. Лечение шизофрении, применение типичных и атипичных нейролептиков.

презентация , добавлен 13.12.2015


Этиология и патогенез шизофрении, ее клиническая картина и классификация. Своеобразие психических нарушений при заболевании. Анализ качественных различий мыслительных функций и эмоционально-волевой сферы у больных простой и параноидной формой шизофрении.

дипломная работа , добавлен 25.08.2011


Клинико-генеалогическое обследование больного с умственной отсталостью умеренной со значительными нарушениями поведения. Воздействие наследственных факторов и и результаты воздействия факторов внешней среды. Клинические проявления параноидной шизофрении.

история болезни , добавлен 04.04.2011


Критерии и психопатологическая структура приступов фебрильной шизофрения. Признаки латентной и резидуальной шизофрении. Псевдопсихопатические и псевдоневротические состояния, особенности клинической картины. Проявление поздней шизофрении, формы болезни.

реферат , добавлен 29.06.2010


История шизофрении. Классификации и психопатологические критерии шизофрении. Этиология и патогенез шизофрении. Основы патопсихологии шизофрении. Диагностика. Концепция nosos et pathos schizophreniae. Изменение восприятия. Бред и галлюцинации.

курсовая работа , добавлен 29.10.2003


Шизофрения и ее формы. Шизоаффективное расстройство. Онейроидная кататония. Ранняя детская шизофрения, ее симптомы. Факторы риска детской шизофрении. Клинические особенности шизофрении, варианты течения, характер основных расстройств, возможные исходы.

реферат , добавлен 23.05.2012


Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия: Имя: Отчество: Пол: Возраст: Домашний адрес: Место работы: Образование: Дата поступления в стационар: Клинический диагноз: ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При расспросе удалось выяснить, что больную беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больная замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ей трудно говорить об этом, что этот разговор может ей повредить. Настроение больной при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больная стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больную о голосах она заявила, что ее никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждала обратное. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больной. Во время разговора (в положении сидя) у больной наблюдается тремор верхних конечностей, который беспокоит больную. При движении этот симптом исчезает. Кроме того, больная жалуется на то, что «принимает все близко к сердцу», сильно переживает из-за конфликтов с медицинским персоналом отделения, с другими больными. Это выражается в резком снижении настроения, слезливости. При поступлении в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. Также предъявлялись жалобы на тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ История развития настоящего заболевания. О времени появления голосов и о каких – либо изменениях их в процессе существования больная сообщить отказывается. Считает себя больной с 8- летнего возраста, когда была сильно напугана. После этого у больной появилась бессонница (примерно 10 дней больная вообще не спала). Больная лечилась в психиатрической больнице г. Новосибирска. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 6 месяцев, больная неоднократно лечилась и в томской областной психиатрической больнице. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больная не сообщает, говорит, что «заболела», ничего не уточняя. Чем лечилась в больнице, не помнит. Тремор верхних конечностей появился у больной 2 месяца назад, когда она обратилась к психиатру по месту жительства с жалобами на «голоса». Врач сделал ей инъекцию какого-то лекарства (больная не знает, какого), после чего и появилось это расстройство. По направлению психиатра больная поступила для лечения в томскую областную психиатрическую больницу 21 сентября 1997 года. С момента начала лечения больная отмечает улучшение состояния, что выражается в уменьшении тремора рук, улучшении настроения. Семейный анамнез. Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больной. Страдала сахарным диабетом. Мать больной добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больной хорошие. 2 года назад мать больной перенесла операцию на желчных путях. Отец больной злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает. Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие: отдельная благоустроенная квартира, семья среднего достатка, муж работает. Росла больная в деревне, условия жизни были также удовлетворительными. История жизни больного. Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 4 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больной обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми, участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимыми предметами в школе были физкультура и пение. Оценки по этим дисциплинам всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больная успевала средне. Училась в музыкальной школе по классу фортепиано, окончила 4 класса, не смогла продолжать обучение из-за болезни. В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться. В старших классах успеваемость ухудшилась, так как из-за болезни стало трудно учиться. Окончила 10 классов, работала няней в детском саду. Потом поступила в ПТУ, училась на контролера ОТК, но обучение не закончила. К получению специальности относилась равнодушно, дальнейшая работа ее не интересовала. Периодически употребляла спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получала травмы головы, сознание не теряла. Не употребляет спиртное уже около года. Курила 8 лет, до 5 сигарет в день, количество выкуренных сигарет резко возрастало во время употребления спиртного. Перестала курить незадолго до поступления в больницу. Наркотиков не употребляла. Живет в гражданском браке с 24 лет. Мужу 31 год, работает трактористом. В состоянии алкогольного опьянения иногда бьет жену. Половая жизнь с мужем больную не удовлетворяет (так как муж использует извращенные формы полового акта, что неприемлемо для больной). Больная тяжело переживает эту ситуацию, говорит об отвращении к половой жизни, но в то же время утверждает, что любит мужа, хочет жить с ним и дальше, иметь от него второго ребенка. Мастурбацию отрицает. Сыну больной 8 лет, учится во 2 классе, успевает средне, увлекается танцами. Страдает холециститом, пиелонефритом. Больная демонстрирует привязанность к сыну, озабочена его здоровьем, успехами в школе, скучает по нему. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Из врачебной документации выяснено, что больная поступила по направлению из г. Стрежевого не только для лечения, но и для врачебной экспертизы (для решения вопроса об инвалидности). Больная демонстрирует двойственное отношение к данной ситуации: в одной из бесед с лечащим врачом она утверждает, что инвалидность ей необходима, в другой – что она может работать, «только работы нет». Больная состоит на учете в Службе занятости населения г. Стрежевого. В остальном данные субъективного анамнеза совпадают с объективными. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больная отрицает. Заключение: расстройств сознания не выявлено. Восприятие. В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют, говорят гадости». При попытке детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больная не сообщает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла. Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций. Внимание. Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больной продолжались до 1 часа и больная не проявляла усталости). Но при беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ. Пробу с подсчетом кружков больная выполнила верно. Корректурная проба: 24 строки проработаны за 7 минут, 12 ошибок. Результаты счета по Крепелину: 100……………………..93………………………….86…………………………………79……………90………..67…………………..60…………………… …….53………………………46……………………..39……………………..32……………………..25…………….18……………………….11………… …………….4 При анализе результатов обнаружена патологическая прикованность внимания: обдумывая очередной ответ, больная отвлекается на собственные переживания. При напоминании задания возвращается к его выполнению, быстро считает и говорит результат. Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме разговора. Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности. Память. Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет. Результаты психологических тестов для исследования памяти: 1. Телефонная проба: больная без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом. 2. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол Река Количество воспроизведенных слов Дом Собака Лицо Дерево Часы Сыр Сад Мука Количество попыток После первого предъявления больная воспроизвела 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов). Кроме того, при воспроизведении слов у больной отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больная выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными. Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации. Мышление. Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я ходила к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено. Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с мужем, ребенком, матерью. Эти простые рассуждения больная ведет правильно, не высказывая паралогичных идей. Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала. При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости). На вопрос о причине этого больная ответила, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове». Также во время разговора неоднократно высказывала мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больную в этих утверждениях невозможно. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2. Сравнение понятий. На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больная не смогла. На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая». Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое». По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики. 3.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого». Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий. Интеллект. При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей). Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной и низким уровнем культуры в ее семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий. Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками. Эмоции. Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается или плачет (последнее гораздо чаще). С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос. Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия Двигательно-волевая сфера. Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой, соскучилась по сыну, по мужу, хочет жить вместе с ними. В дальнейшем планирует завести еще одного ребенка (хочет родить девочку). Планы больной не соответствуют реально существующей жизненной ситуации. Поведение больной во время беседы несколько скованное. Заключение: обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии. Поведение. При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему). ЛТМ при больнице не посещает, в отделении не помогает обслуживающему персоналу. К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больной не удалось. Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма. КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА Учитывая, что у больной имеются слуховые вербальные императивные псевдогаллюцинации (больная жалуется, что у нее в голове «звучат голоса», которые «приказывают, управляют, говорят гадости»), бредовые идеи воздействия (громкий разговор больной, в котором она рассказывает о своей болезни, может быть услышан теми «голосами», которые «живут» у больной в голове, и эти «голоса» могут рассердиться и наказать ее), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо», соскальзывающие ассоциации») и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больной гипомнезией (больная плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами). Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больной очень низкий), возможно, на фоне аутизма. Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности, неадекватности эмоциональных реакций. Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии. В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5 С Пульс: 74 уд/мин Частота дыхательных движений: 20 в мин Телосложение: нормостеническое Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе Щитовидная железа: не пальпируется Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/70 мм рт ст Органы пищеварения: рот: слизистая розовая, влажная зубы, язык: на языке белый налет миндалины:не выходят за края небных дужек живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц. Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно. Заключение: выявлено нарушение зрения, требующее дальнейшего детального исследования. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови. 21.09.97. Гемоглобин 118 г/л Эритроциты 3.7х1012/л Лейкоциты 7.0х109/л СОЭ 4 мм/ч Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2% Общий анализ мочи. 21.09.97. Количество 110 мл Цвет желтый Прозрачность мутная Удельный вес 1018 рН 6.0 Эпителий плоский в большом количестве Лейкоциты единичные в поле зрения Слизь + Бактерии в незначительном количестве Биохимический анализ крови 22.09.97. Сахар 5.0 ммоль/л Билирубин общий 20.0 АсАТ 1.8 (-липопротеины 42 ЕД КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Невропатолог: 6.10.97. Данных за органическое поражение ЦНС нет Окулист: 23.09.97. Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется. Оптические среды прозрачны. Глазное дно без видимых изменений. Заключение: амблиопия слева. Терапевт: 24.09.97. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения, нарушение абстрагирования), расстройств двигательно-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное получение больной черепно-мозговых травм и употребление алкоголя. Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство, плаксивость), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха. Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический галлюцинаторно-бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больной следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи отношения, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больной имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данной больной имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, соскальзываний, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно- волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой. Необходимо также отдифференцировать заболевание больной от реактивных психозов, так как в анамнезе больной имеется указание на существование психотравмирующей ситуации с семье (сложные отношения с мужем). При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, ее эмоциональная активность снижена. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данной больной. Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов. РЕАБИЛИТАЦИЯ 1.Медицинская. У больной в клинике наличествует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др. Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано: - внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики - введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона) - введение иммунодепрессантов (циклофосфамида) - применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата) - применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов - введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол) После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен). 2.Социальная. Учитывая, что заболевание больной является прогностически благоприятным, особенно на фоне профилактического назначения психотропных препаратов нейролептического ряда, следует провести семейную терапию, разъяснить мужу возможность дальнейшего проживания с больной, сделать попытку оздоровления микросоциального окружения. Для повышения социального статуса больной можно порекомендовать трудоустройство (на простую работу), либо работу по щадящему графику в ЛТМ. КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧА, ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ В РАЙОНЕ Больная............................. находилась на обследовании и лечении в Томской областной психиатрической больнице с диагнозом: шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром. Участковому врачу рекомендуется оформить больную на работу в ЛТМ, выбрав индивидуальный, щадящий график работы, продолжить лечение психотропными препаратами. Кроме того, по возможности следует провести разъяснительную работу с мужем больной, попытаться оздоровить микросоциальное окружение больной. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кирпиченко А.А. «Психиатрия». Минск, «Вышэйшая школа», 1984 год. 2. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. «Психиатрия» Москва, «Медицина», 1989 год. 3. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского -----------------------

Подробности

Клинический диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.

Пол – женский

Возраст – 53 года

Постоянное место жительства – г. Красногорск

Профессия – не работает

Дата поступления – 12.03.2012

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность – не отягощена.

Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.

С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.

В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.

У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.

В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).

Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.

С момента первой госпитализации больная не работает.

Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.

Температура тела: 36,7° С.

Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.

Видимые слизистые : нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно- розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы : не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.

Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.

VII. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.

Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.

ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.

VIII. Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:

1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)

2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)

3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)

4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)

5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)

6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).

Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).

Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.

IX. Дифференциальный диагноз

Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) С эпилепсией : т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.

Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

2) С маниакально-депрессивным психозом : т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).

Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

X. Лечение

1) Медикаментозная терапия

• Нейролептики - галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
• Анксиолитики – сибазон, феназепам.

2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).

Психический статус имеет свои особенности, и поведение пациента в каждом случае индивидуально. Тем не менее, имеются общие описания, определяющие психический статус при шизофрении. Больной бывает разговорчивым, он принимает различные причудливые позы, и нередко поведение отличается враждебностью.

В некоторых случаях доходит до того, что пациент применяет насилие, вероятнее всего, под воздействием . При кататоническом возбуждении больной шизофренией ведет себя очень активно, но подобная активность всегда чрезвычайно дезорганизована.

Подобное состояние является крайней противоположностью кататоническому ступору, часто называемому кататонией. Пациент в состоянии выглядит безжизненным, нередко отмечается такая симптоматика, как немота, автоматическая подчиняемость или негативизм.

Для кататонии типичным признаком считается восковая гибкость, хотя в настоящее время клиническая практика подтверждает, что этот симптом встречается редко. Большинство больных демонстрируют выраженные в умеренной степени эгоцентричность и социальный аутизм, у них отсутствует целенаправленное поведение, движения.

У таких пациентов возникают и другие патологические проявления, присущие психическому статусу при шизофрении. Это неуклюжие, странные движения, скованные жесты. Такие люди не соблюдают нормы поведения, обычные в обществе. Они отказываются купаться, могут демонстративно начать себя пачкать своими испражнениями. Наблюдается манерность, иногда отмечается эхопраксия. Некоторые врачи отмечают, что иногда возникает интуитивное ощущение, что с пациентом невозможно установить эмоциональный контакт.

Многие опытные психиатры подтверждают, что данное состояние им хорошо знакомо. В то же время не имеется надежных или важных критериев, подтверждающих, что этот фактор важен в диагностике. При шизофрении самое распространенное аффективное расстройство – это сниженные эмоциональные реакции, а в некоторых случаях ангедония.

В ряде случаев у больных очень интенсивно проявляются неадекватные эмоции в виде ярости крайней степени, сильной тревоги или неоправданной веселости.

Аффективное снижение возникает, как результат заболевания, хотя оно может быть обусловлено побочными действиями, например, паркинсонизмом, возникающим при терапии антипсихотическими препаратами.

Пациент может испытывать чувство всемогущества, или ужаса, многие больные впадают в религиозный экстаз, или тревожатся по поводу того, что рушится вселенная. Могут быть ощущения, имеющие и другой нюанс. Они включают в себя страх, растерянность, непреодолимую амбивалентность.

У пациентов с данным диагнозом галлюцинации не редкость, они являются частью психического статуса при шизофрении. Причем, возникновение галлюцинаций происходит в пяти сенсорных модальностях. Наиболее типичными можно считать слуховые галлюцинации, когда пациенты утверждают, что слышат голоса, один или даже несколько, которые их ругают, оскорбляют, в чем-то обвиняют, пугают.

Зрительные галлюцинации встречаются реже, но тоже являются обычным для шизофрении состоянием. В некоторых случаях наблюдаются вкусовые, тактильные, либо обонятельные галлюцинации. Если они обнаружены, проводится тщательное обследование больного, для исключения органического заболевания мозга.

У страдающих шизофренией пациентов нередко возникают сенестетические галлюцинации. Они заключаются в том, что пациент утверждает, что у него горит мозг, растворяется печень, и прочее, хотя нет никаких реальных причин, подтверждающих повреждение органов, и в этом отношении организм человека в порядке.

У шизофреников часто возникают , и бывает очень сложно разграничить эти состояния, даже опытный специалист может ошибиться, введенный в заблуждение жалобами пациента.

Если расстройства мышления не имеют связи с нарушением перцепции, то они подразделяются на нарушения мыслительного процесса, формы и содержания мышления. Например, бред представляет собой расстройство, имеющее определенную связь с нарушением содержания. При шизофрении бред самый разнообразный. Это могут быть грандиозности, преследования, а также выделен религиозный и соматический бред.

Как правило, пациент утверждает, что некто влияет на его поведение и мысли. А в некоторых случаях больной уверен, что способе сам контролировать внешние события, например, он заставляет садиться солнце, может предотвратить землетрясение, и прочее. У шизофреника появляются психологические или философские идеи, понятные лишь ему.

Иногда такой человек высказывает соматические жалобы, по его мнению, крайне опасные для жизни, но в реальности они не имеют оснований, и слишком причудливы. Кроме того, некоторые страдающие шизофренией пациенты не уверены, к какому полу принадлежат, и что собой представляет их сексуальная ориентация.

Тем не менее, подобная симптоматика не имеет отношения к трансвентизму или гомосексуализму. Объективно расстройства формы мышления устанавливаются, принимая во внимание письменную речь пациента и устную форму. В данном случае включены неадекватные реакции, бессвязность, наличие катастрофического разрушения речи, наблюдается словесная окрошка,

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва

Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.

Куратор: студентка 504 а группы

психиатрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович

Саранск 2008 год.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: ….

2. Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).

3. Национальность: русский.

4. Профессия и место работы: инвалид II группы.

5. Домашний адрес: ….

6. Близкие родственники:

ü отец – …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

ü мать –…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

7. Дата поступления: 14.04.2004 г.

8. Кем направлен: скорая помощь.

9. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

10. Диагноз, установленный куратором:

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Наследственность: Отец, 58 лет, — пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.

Исследование соматического статуса

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Дыхательная система.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

Ширина полей Кренига

Высота стояния верхушек легких

На 3 см. выше ключицы

на уровне остистого

отростка 7 шейного позвонка

Нижний край легких

Подвижность нижнего края легких

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая парастернальная линия, 4 межреберье

5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии.

на уровне хряща 4 ребра.

Ортоперкуссия сердца по Курлову

левый край грудины

на 1 см кнутри от правого края грудины

у правого края грудины

на 5 см кнаружи от левого края грудины

на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Пищеварительная система.

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок­раски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепатолиенальная система.

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По срединной линии

По левому краю реберной дуги

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки — 7х5см.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система : щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система : лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Неврологическое исследование

Менингеальных симптомов нет.

Обонятельныйнерв( n . Olfactor ius ) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрительныйнерв( n . Opticus ): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.

Глазодвительныйнерв( n . Oculo motorius ), блоковыйнерв( n . Trochlearis ) , отводящийнерв( n . Abducens ) : Зрачки, глазныещели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая.

Тройничныйнерв( n . Trigeminus ): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

Лицевойнерв( n . Facialis ): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

Преддверно-улитковыйнерв( n . Vestibulocochlearis ): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.

Языкоглоточныйнерв( n . Glosso pharingeus ) иблуждающийнерв( n . Vagus ) : Затруднения прижевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны.

Добавочныйнерв( n . Accessoriu s ): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.

Подъязычныйнерв( n . Hypogloss us ): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается.

Двигательная сфера:

Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются.

Чувствительность:

Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому – либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает.

Кора больших полушарий головного мозга

Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет.

Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке. Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает.

Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены.

Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная. Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.

Сфера мышления : Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Сфера чувств : общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.

Экспериментально-психологич еское исследование

Предмет исследования

и предлагаемые больному задания

Результат исследования

Внимание:

1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке

Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений.

2) Произвести вычисления:

Больной выполняет задание, не испытывая затруднений.

Комбинаторика:

Вставить пропущенные буквы в слова:

Память:

1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат.

Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат.

2) В каком году распался СССР?

1991 г. (вспоминал долго)

3) Какого числа отмечается День Победы?

Мышление:

I. Анализ:

1. Что в себя включает понятие «овощи»?

Картошка, морковь, капуста, лук.

2. Что в себя включает понятие «любить»?

Быть привязанным к человеку.

II. Синтез:

Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.

Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар.

Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот.

III. Исключение:

Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка.

IV. Сравнение понятий:

Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна?

Больной дает ответ на вопрос по существу.

Абстракция:

Объяснить смысл выражений:

Человек, умеющий делать все

«Без труда не выловишь и рыбку из пруда»

Просто так ничего не бывает.

Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно.

Заключение: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено. Фиксационная память не нарушена (объем памяти 8 ЕД). Память на текущие и отдаленные события сохранена. Аналитическая, синтетическая, абстракционная функции мышления не нарушены.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ крови на RW и ВИЧ

5. Анализ кала на яйца глистов

6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

9. Флюорограмма органов грудной клетки

10. Компьютерная томография головного мозга

11. Эхография головного мозга

Клинический диагноз

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.

2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.

3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.

4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Дневник наблюдения за больным

04. 03. 08 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.

Жалобы больной не предъявляет.

Объективно : Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус : функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Психопатологическое исследование : сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика к своему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.

Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.

Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.

В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.

Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

; развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

; приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

; при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

; для МДП характерна тоска и не типична тревога;

; скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

; для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков — интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.

1.Режим – стационарный.

2. Диета – стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

А) С целью купирования психомоторного возбуждения-

Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.

В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% — 1ml

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) – антихолинергическое противопаркинсоническое средство

Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

D ) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% — 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

E ) С целью стимулирования обменных процессов мозга –

D.t.d. № 60 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

4. Физиотерапия :

¨ Гипербарическая оксигенация (оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособитель ные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).

ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60 минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.

¨ С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии – электросудорожная терапия.

5. Психотерапия .

6. Трудотерапия.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.

Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.

Прогноз заболевания

1. Для выздоровления — неблагоприятный.

2. Для жизни – сомнительный.

3. Для трудоспособности — сомнительный.

Ø Наблюдение психиатра.

Ø Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Ø Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости — увеличение дозы до 200 мг/сут.

Используемые источники

1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. — М., 1986.

2. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. — М., 1983.

3. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. — М., 1988.

4. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследова­ния и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. — 700 с.

5. Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной ин­формации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. — М.: Прогресс, 1977.- 412с.

6. Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.

7. Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Пет­ровского. — М.: Просвещение, 1986.- 463 с.

8. Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. — М.: Наука, 1982. — 309 с.

9. Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.

Шизофрения, параноидная форма

Нарушение сна, потеря контроля над собой. Давящие боли в височных и теменной областях. Ориентация во времени, пространстве и личности. Нарушения в сфере восприятия. Приступообразное течение параноидной формы шизофрении с легкой прогредиентностью.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра психиатрии и наркологии

Куратор: Галиуллина К. 557 группа ОМ.

Преподаватель: Шамарданова О. М.

I. Паспортная часть

ФИО больного: ФИО

Год рождения: 9.10.1990 год.

Семейное положение: не женат.

Образование: 9 классов средней школы.

Место рождения: Казахстан, Каргалы.

шизофрения сон потеря восприятие

На момент госпитализации предъявлял жалобы на нарушение сна, потерю контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили голоса, которые звучат «внутри головы». Жалоб на момент курации не предъявлял. Со слов пациента, смутно помнит то, что происходило до госпитализации. Госпитализирован органами милиции. Также предъявляет жалобы на давящие боли в височных и теменной областях.

III. Анамнез жизни

Больной родился в 1990 году в Каргалы. Кроме него в семье есть еще братья. После рождения ребенок оставлен в детском доме, так как родителей лишили родительских прав. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 9 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 17 лет начал работать на стройке. С 12 лет стал курить, употреблять алкоголь. В 16 лет начал нюхать клей. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет.

IV. Анамнез диагностированного в настоящее время заболевания

Был впервые госпитализирован в 2008 году. Со слов пациента: «контролировал себя, но кто-то пытался управлять мыслями», «Джинн помогал излечиться». Слышал голоса, отказывался от пищи и подолгу не мог уснуть. Владеет порядковым счетом, умеет читать и писать.

Сам больной свое заболевание отрицает. Осознает, что становится злобным, агрессивным, чем и объясняет своё нахождение в психиатрической больнице. Впервые был госпитализирован в городе Караганда в 2008 году с психопатоподобным поведением. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 3 месяцев. Получал ноотропные препараты, витамины, производные фенотиазина. Эффект от лечения положительный. Отмечается сезонность летне-осенняя. После выписки продолжал работать на стройке. Пациент утверждает, что настоящая госпитализация связана с тем, что он под действием наркотических веществ ворвался в белый дом. На замечания не реагировал, вел себя агрессивно, неадекватно, нецензурно выражался.

V. Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,50 С

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения; ротовая полость: слизистая розовая, влажная; зубы, язык: язык розовый; миндалины: не выходят за края небных дужек; живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей.

VI. Неврологическое состояние

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Объем движений глазных яблок полный. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больной устойчив. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.

VII. Психическое состояние

— Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключенного или помраченного сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно;

— Общее описание больного: внешне больной опрятен. Во время опроса ведет себя достаточно спокойно. Речь эмоциональна, но не ускорена, без заикания, без запинок, тихая, сопровождается выраженной жестикуляцией, во время разговора оглядывается по сторонам. Отвечает только на вопросы врача. Не употребляет непонятных слов.

— Расстройств в сфере ощущений — повышения ощущений (гиперестезии), снижения (гипестезии), парестезий, сенестопатий, боли и других — также не выявлено;

— Нарушений в сфере восприятия — В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

— Мышление: мышления по темпу, последовательности, правильности построения предложения не нарушено. Отсутствует способность к абстрактному мышлению и обобщению. Сверхценные, навязчивые или бредовые идеи в мышлении отсутствуют. Затруднялся объяснять смысл пословиц и поговорок. Смысл — буквальный. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», пациент ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого», выражение «светлая голова» пациент поясняет так: «человек со светлыми волосами».

— Внимание неустойчиво, во время разговора озирается по сторонам, отвлекается, реагирует на действия других больных, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

— Память: больной без труда повторяет за куратором все цифры, но через 2 минуты повторяет их с трудом. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол, Река. Количество воспроизведенных слов: Дом, Собака, Лицо, Дерево, Часы, Сыр, Сад, Мука. После первого предъявления пациент воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

— Знания и интеллект: Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

— Эмоционально-волевая сфера: наблюдаются признаки эмоциональной дефицитарности, что проявляется в эмоциональной холодности, раздражительности, агрессивности по отношению к людям в состоянии алкогольного опьянения. У больного присутствуют чувство ответственности, долга. Не безразличен к собственной личности, следит за внешним видом (моется, переодевается, причесывается).

— Влечения: нарушений пищевого, полового и оборонительного инстинктов нет.

— Воля: патологии воли нет.

— Поведение: адекватное, мотивированное, целенаправленное.

— Степень осознания больным факта своей болезни: полное отрицание своей болезни; больной говорит, что госпитализация связана в связи со злобным, агрессивным, неуравновешенным поведением, после употребления спиртных напитков.

5. БХ крови (альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, холестерин, АЛТ, АСТ)

Результаты лабораторных исследований:

Гемоглобин — 140 г/л

Эритроциты 4,5х10 12 /л

Лейкоциты 6,7х10 9 /л

Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2%

Холестерин — 6,0 ммоль/л

Альбумин — 43 г/л

Мочевина — 4,3 ммоль/л

Креатинин — 62 ммоль/л

Общий билирубин — 6,7 ммоль/л

Амилаза общая — 44

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

Кал на яйца гельминтов отрицательный

УЗИ органов брюшной полости

Печень — 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхо структура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь — не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа — головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка — размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Расположение обычное обычное

Контуры ровные ровные

Размеры 74х29 мм 73х28 мм

Паренхима 9 мм 9 мм

Конкременты не определяются не определяются

Квалификация психического статуса:

Учитывая, что у больного имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что у него в голове «звучат голоса» антагонистического характера), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больного гипомнезией (плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания. Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больного низкий).

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже — обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях.

Психопатоподобный синдром. Этот синдром проявляется в чрезмерной возбудимости, импульсивности, злобности и агрессивности при употреблении спиртных напитков или наркотиков.

Астенический синдром (астения) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.

Психоорганический синдром — симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — автоматической реакции на появившийся раздражитель. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение с легкой прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.?

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя и наркотических веществ. Органический травматический галлюцинаторно — бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данного больного также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), Необходимо также отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Жизненный — благоприятный. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность.